부정맥

  • 닥터노의 알기쉬운 부정맥
  • 노태호 지음
  • 도서출판 우노
  • 2019.8월26일 읽음.

1장. 우리의 심장은

1. 심장

위치.

가슴 중앙에서 약간 왼쪽에 있는데, 심낭이라는 질긴 주머니 안에서 양 옆으로 페, 후면적으로는 식도,위로는 대동맥과 페동맥과 같은 굵은 혈관과 연결되고 아래쪽으로는 횡경막위에 얹혀 있는 위치이다.

크기

성인 주먹보다 약간 큰 정도이며

역활

주로 근육으로 되어 있고 혈액을 온몸으로 공급하는 파워펌프역활을 한다. 1분에 60-100 회 박동하는데, 1회박동에 50-100ml, 1분에 4~8리터의 통상 5리터 의 혈액을 내보낸다.

펌프의 흐름.

왼쪽 심장(정확히는 좌심방에서 좌심실로) → 대동맥(폐로부터 산소가 가득한 혈액을을 보냄) → 동맥혈관 → 전신 → 정맥혈관 → 상공및 하공정맥 → 요기까지 흐름이고 → 오른쪽 심장(우심방 우심실) → 폐동맥 → 폐(혈액에 산소를 공급) → 폐정맥 → 왼쪽 심장 
동맥 VS 정맥
동맥은 피가 빠르게 흐르고  정맥은. 피가 느리게 흐르고,동맥은 산소를 가지고 피가 흐르는 통로,정맥은 심장으로 들어가는 관이며, 동맥은 영양분과 산소를 함유 허나 정맥은 산소를 소모했기에 이산화탄소와 노페물이 있는 통로이다.

피가 붉은 건 혈액속에 헤모글로빈 이라는 철 화합물이 있기 때문이며 헤모글로빈이 이산화탄소와 함께 있을땐 검붉은 색으로 변함.

모세혈관
모세혈관은 동맥과 정맥을 연결시켜주는 다리역활을 하며 아주 얇고 미세한 구멍이 뚫려있어
혈액 속 혈장이 나올수 있다. 혈장에는 산소,영양소 호르몬등이 녹아 있다가 모세혈관을 지날때 조직 속에서 빠져나와 조직이 된다. 심장이나 동맥 그리고 정맥중에서 오직 모세혈관 서만 혈장이 빠져나와 세포에게 산소와 영양소를 줄수 있다. 
따라서. 동맥이나 정맥은 혈액의 통로이고 심장은 혈관으로 혈액순환을 시키기 위해 펌프질을 하고 모세혈관은 세포를 돌본다. 
좌심은 고압시스템 다시말해 혈액을 전신으로 돌리고 우심은 저압시스템이다. 좌심은 수축할때 더 큰 압력을 맨들어 내야 하며 이때 우리가 측정하는 동맥압 바로 협압의 근원 이다. 조금 더 자세히. 왼쪽 심장 즉 좌심은 폐로부터 산소가 든 혈액을 받아 온몸으로 내보내고 이때 이용하는 통로가 동맥혈관이다. 동맥혈관은 가지를 쳐 가늘어지며 모세혈관이 되어 조직 구석구석에 산소가 많은 동맥혈을 공급한다. 조직에서 산소를 소비한 탁한 혈액은 정맥혈관으로 이동하고 조직 말단에 있는 정맥혈관들이 모여 굵은 정맥혈관이 되고 이 큰 정맥이 심장으로 들어오느데 거기가 바로 오른쪽 심장 바로 우심이다.

심방과 심실이란.

좌심은 혈액을 온몸으로 내보내고 우심은 혈액을 폐로 내보낸다. 따라서 혈액을 밖으로 내보내니 심실은 근육이 발달해 있다. 그리고 온몸으로 혈액을 공급하는 동력펌프가 기능면으로 볼때는 심장의 주역은 좌심이다. 우심실은 산소를 채운 혈액을 좌심실에 공급하기 위한 부속기관이며 심장의 기능을 수치화한 심박출량은 좌심실이 1분간 내뿜는 혈액의 총량이다.

2. 심장의 그림

3. 심장의 동맥 혈관 – 관동맥.

심장이 끊임없이 박동하려면 막대한 양의 산소와 영양분이 필요하다. 이 산소와 영양분을 공급해 주는 동맥혈관이 심장동맥으로, 이를 관동맥이라 부른다. 심장의 동맥은 크게 세 개가 있고 대동맥에서 갈라져 나온다. 오른쪽 두 개 왼쪽 한 개이다. 관동맥이 막히면 이를 통해 혈액을 공급받는 심장근육이 괴사에 빠지는데 이것이 심근경색증이다. 막히지는 않았으나 시간이 경과하며 서서히 혈관이 좁아져 말초에 충분한 혈액을 공급하지 못해 활동시 흉통이 오는 것이 협심증이다. 이 둘을 합해 허혈성심질환 이라고 부른다. 동맥혈관이 좁아지거나 막혀 심장근육에 허혈(혈류가 부족한 상태, 즉 혈액이 부족한 상태)이 생긴다는 뜻이다. 허혈이 생기면 심근의 전기적 성질이 약해져 부정맥을 일으킬 수 있다.

4. 알아서 뛰는 심장.

우리의지로 움직일 수 있는 근육을 수의근이라고 한다. 반대로 심장처름 의지와 상관없이 자기가 알아서 뛰는 근육들을 불수의근이라 한다. 이는 우리의지와 상관없이 스스로 움직여 혈액순환을 자유롭게 하여 생명을 유지시키는데 이것이 가능한 것이 바로 신쳬의 자율신경계 덕분이다. 자율신경계는 교감신경과 부교감신경이 있는데 교감은 말 그대로 위급할때 신경과 교감하여 알아서 동공이 커지고 방어를 형성하는 것을 교감신경, 반대의 상황에서는 내가 신경쓰지 않아도 알아서 휴식모드로 들어가 작동하는 부교감신경이다. 이런 교감신경과 부교감신경이 알아서 하게끔 돌아가주게 만드는 것이 바로 동결절(심장내 위치한 전기 발생회로) 덕분이다.

5. 동결절.

심장에 전기를 공급하는 작은 발전소는 우심방안에 있다. 우심방에서도 오른쪽 위에 전기를 만드는 능력을 가진 세포가 모여 있는데 이것을 동방결절 혹은 동결절 , SA node 라고 부른다. 동결절에서 만든 전기는 심방으로 흐르며 이때 함께 심방이 기계적으로 수축하고 심방에 들어온 혈액을 심실로 보낸다. 따라서 이 발전소가 고장나면 전기를 제대로 만들어내 지 못하게 되고 그 결과 심장박동수가 매우 낮아지거나 잠시 심장박동 정지가 나타나게 된다. 그러면 두뇌에 충분한 혈액이 도달하지 못해 뇌빈혈로 여러 증상을 겪게 되는데 이것이 동기능부전증후군이다. 따라서 엄마는 이 질환은 아니다. 양 심실중간에 위치한 방실결절을 통해 심실로 들어온 전기는 이제 왼쪽과 오른쪽 양심실로 나누어 진행하는데 이때 특수한 전기통로가 이용된다. 그림에서 보는 것처름 전기통로는 각각 심상에서 심실로 전기가 흘러가고 이 전기통로를 방실전도계라고 한다.  방실전도계에 이상이 생겨 전기흐름이 원할하지 못하면 이를 방실전도장애라고 한다. 어느 위치에 어느 정도의 장애가 발생하는가에 따라 증상이 다를수 있다. 방실결절에 전기가 흐르지 못하는 현상을 방실차단(AV Block) 이라 하는데 이때는 심장박동이 늦어지게 된다. 방실차단은 동기능부전증후군과 함께 심장박동이 늦은 서맥을 유발하는 양대원인다.  요기서 엄마의 서맥의 원인이 바로 방실차단이지 않을까 하는데 만약 동방결절이라면 진단에서 동방결절이라고 했을텐데 그러지 않은듯 함.  특히 좌각차단이 생겼다는 것은 심장에 다른 이상도 있을 가능성이 크고 추후 방실차단으로 진행해 심장박동이 늦어지는 상황이 생길 수 있으므로 관심을 갖고 관찰해야 한다. 

2장 심장질환과 부정맥의 관계.

1. 허혈성 심질환.

정의. 허혈성 심질환은 심장근육에 허혈 즉 혈루가 부족한 상태를 유발하는 질환이다. 심장에 동맥혈을 공급하는 관동맥이 온전하지 못해 생기는 질환. 여기서 관동맥이 동맥경화로 좁아져 활동 시에만 증상을 일으키는 협심증, 좁아진 관동맥이 혈전으로 완전히 막혀 발생하는 심근경색증이 대표적이다. 평소 관동맥이 멀쩡하다가 간혹 경축이 오며 좁아져 심근허혈을 일으키는 변이형 협심증(내가 여기에 해당하는 듯)도 있다.  주된 원인으로 동맥경화증으로 동맥벽에 기름덩어리가 끼어 동맥벽이 두꺼워지고 탄력이 주는 동시에 플라그가 생겨 혈관구멍이 좁아지는 현상. 

2. 협십증과 심근경색.

둘의 차이점은? 협심증은 심장의 관동맥이 좁아져 있는 상태. 좁아진 관동맥으로 인한 심한 활동을 할 때에만 증상이 나타남.이를 안정형 협심증이라고 한다. 반면. 심근경색은? 좁아진 혈관동맥에 혈전(피떡)이 생겨 동맥을 틀어막아 심장근육에 괴사가 오는 현상이다.  급성관동맥증후군이란 급성관동맥증후군은 관동맥에 이상이 발생하는 허혈성 심질환 중에서 갑자기 생기는 것을 총칭한다. 앞서말한 안정형 협심증이외의 상황이 발생하면 급성 관동맥증후군이라 한다. 

3. 심장판막증.

심장안에는 네 개의 판막이 있다. 
  1. 좌심방 좌심실 나누는 승모판막.
  2. 좌심실과 대동맥 나누는 대동맥판막
  3. 우심실과 우심방을 나누는 삼첨판막
  4. 우심실과 폐동맥을 나누는 폐동맥 판막.
판막이 열리고 닫히는 이 기능에 문제가 생기면 판막증이다. 열려야 할 때 열리지 않고 닫힐 때 완전히 닫히지 않으면 이상이 생긴 것이다. 승모판이 심장 이완기에 완전히 열리지 못하면 승포판 협착증이며 수축기에 혈액이 좌심실에서 좌심방으로 역류하면 승포판 폐쇄부전증이다.  승모판 협착증이 생기면 좌심방에서 좌심실로 혈액이 잘 내려가지 않아 좌심방에 저류하게 되고 그 결과 좌심방이 커진다. 좌심방이 커지면 좌심방벽 심근에 변성이 일어나고 이로 인해 심방조기수축이나 심방세동같은 심방성 부정맥이 생긴다. 

4. 심부전 (심장근육의 힘이 약해지는 병)

심부전은 심장근육에 힘이 빠지는 질환이다. 심장은 1분에 5리터의 혈액을 뿜어내는 펌프이다. 주로 심실근육이 맡아 하는데 심실근육이 약해지면 당연히 펌프기능도 떨어지며 뿜어내는 혈액양도 준다. 따라서 신체조직은 충분한 혈액을 공급받지 못해 생기를 잃고 충분히 뿜어내지 못하므로 혈액의 저류가 발생하고 좌심실수축기능이 떨어져 좌심방과 폐에 혈액 저류가 발생해 숨이 차게 되는 좌심부전이다. 우심실수축기능이 떨어지면 우심방과 주루 하지와 복북에 혈액 저류가 생겨 다리와 복부가 붓게 되는데 이것이 우심부전이다.  따라서 다 연결이 되어 있긴 한데 심근경색으로 심장근육이 동맥혈을 공급받지 못해 괴사에 빠지면 근육이 수축력을 잃고 성유화 된다. 그결과 혈액을 내보내는 동력의 힘을 잃고 결국 심부전으로 향한다. 판막질환도 제대로 치료하지 않으면 심장근육이 늘어나고 힘을 잃어 심부전의 원인이 된다. 

5. 심장근육이 두꺼워 지는 비후성 심근증.

비후성 심근증은 심장벽이 병적으로 두꺼워 지는 병이다. 고혈압이 지속되면 심실의 벽이 두꺼워 진다. 여하튼 근육이 두꺼워 심실로 내려가는 혈액이 줄고 심방이 확장되며 심방세동 같은 심방부정맥이 잘 생긴다.  승모판협착증으로 심방세동이 생긴건지 비후성심근증으로 심방세동이 생긴건지 확인이 필요하다. 따라서 원인질환이 있으면 이를 치료하는 것만으로 호전되는 사례도 있지만 원인질환 파악은 제쳐두고 그 결과인지도 모르는 부정맥만을 치료하려 든다면 언제든 문제는 다시 발생할 수 있음을 명심해야 한다. 승모판 협착증으로 좌심방이 커져 생긴 심방세동은 승포판 협착증 수술로 교정한 이후에도 남아 있으므로 별도 치료가 요구된다. 

3장. 부정맥은 어떤 증상을 나타낼까?

1장. 구분.

우선 심장박동이 매우 빠른 부정맥, 심박동수가 분당 100회 이상인 빈맥이 있다. 심방 등 심실 상부에서 발생하면 상심실성빈맥, 심실에서 발생하면 심실빈맥이라 부른다. 여러 원인질환중 심장질환,폐질환 혹은 드물게 갑상선기능항진증등 전신질환이 있는 경우에 발생한다. 상심실성빈맥으로는 고령에 많은 심방세동, 발작성 상실성빈맥도 있다.  심실빈맥은 대부분 심근경색등의 허혈성 심질환합병증으로 발생하나 그 외에도 비후성 심근증,심부전등의 심한 심질환과 관계가 크며 유전적인 경우도 있다.  심방동수가 매우 작은 부정맥으로 분당 50회 이하이면 서맥으로 분류하는데 심장에 전기를 만들어 공급하는 동기능에 문제가 생겨 서맥이 발생하는 동기능부전증후군과 생성된 전기가 심실로 전도되지 못하는 방실전도장애가 서맥의 주요원인이다. 서맥이 발생하면 뇌로 가는 혈액량 감소로 여러 증상이 생긴다. 어지럼증, 인지기능저하, 심한 경우 의식을 잃고 쓰러지기도 한다. 또 심폐기능저하로 운동 시 호흡곤란을 일으켜 운동능력 저하를 가져온다. 

2장. 부정맥이 생기면 신체에 생기는 일

혈액펌프가 고장이 나면 온몸에 혈액을 공급하는게 당연히 문제가 된다. 그 결과 산소와 영양이 충분한 혈액이 부족해지고 영향을 받는 장기에 따라 다양한 임상양상이 보인다. 증가추세에 있는 생활질환들 고혈압 당뇨 고지혈증 등 이러한 것들이 결합되어 혈관을 손상시키고 그 결과 심장근육을 비정상적으로 두껍게 만들어 심장에 혈액을 공급하는 혈관을 좁게 만들거나 아예 막아버려 허혈성 심질환을 유발한다. 

3장. 빈맥의 증상.

빈맥은 심장박동이 정상보다 빠른 경우를 말한다. 통상 분당 100회를 넘는 것을 가르킨다. 가장 흔한 유형은 심장이 혹은 가슴이 두근두근 한다 는 것이다. 다음으로 들수 있는 증상이 어지러움증이다. 심장박동수가 지나치게 올라가면 혈이 미처 심장에 덜 들어온 상태에서 심장수축이 일어나 유효 심박출량이 오히려 감소한다. 이렇게 되면 심장과 중력 작용 반대방향에 있는 혈류가 감소되어 일시적으로 어지러움을 느낄 수 있다 심장박동수가 지나치게 낮아도 심박출량이 감소해 어지럼증을 호소한다.  숨이 차는 현상이 발생하기도 한다. 유효심박출량이 감소하면서 폐에 혈액이 저류되는 폐울혈이 발생하기도 하며 이런경우 호흡곤란 증상이 생긴다. 아주 심한 경우 의식을 잃고 쓰려질 수도 있다. 이는 심박출량이 극도로 줄어 뇌로 가는 혈액이 지나치게 적어 의식소실로 이어진 결과다. 심실빈맥은 심장마비 부정맥인 심실세동으로 진행하는 경우가 종종 있기 때문이다. 또한 일부원인으로 갑상선기능항진증의 경우 신체대사가 항진되어 심장박동수가 올라가 두근거림을 느끼게 되기도 한다. 

4장. 늦게 뛰는 서맥의 증상.

심장박동이늦은 ‘서맥’ 에는 크게 두 가지 원인 이있다. 심장의 작은 발전소인
  1. 동결절에서 전기를 제대로 만들지 못하거나.
  2. 동결절에서 제대로 전기를 만들어내도 심방에서 심실로 가는 다리인 방실결절에 문제가 생겨 전기전도가 이루어지지 못하는 경우 다.
    원인이 무엇이든 증상은 비슷하다.
    1분동안 심장으로 부터 온몸으로 보내는 혈액의 양이 심박출량인데 서맥으로 심박출량이 떨어지면 가장 민감하게 받아들이는 장기가 바로 뇌다. 따라서 뇌로 가는 혈액량이 줄면 가장 흔하게 나타나는 증상이 어지럼증이다. 만성적으로 뇌혈류량 감소가 지속되게 되면 만성두통, 기억력감퇴, 인지능력 저하도 나타나게 된다. 단기간에 걸쳐 수초 이상 심장박동이 잠시 정지하게 되면 (동기능장애에서 자주 나타나는 현상) 어지러운 정도를 넘어 의식을 잃고 실신한다. 서맥은 위험한 경우 심실빈맥이 생기기도 하며 심인성 급사의 원인이 되기도 한다.

4장 부정맥 진단법

1장. 심전도(ECG, EKG 라고 함)

  1. 홀터모니터.
  2. 드물게 발생하는 부정맥을 찾아내거나,피검자 스스로 잘 느끼지 못하는 부정맥을 찾아내는데 유용하다.
  3. 사전기록심전도.
  4. 홀터모니터가 검사를 시작하는 순간부터 제거하는 순간까지 하루 동안의 심전도를 그대로 기록하고 분석하는 것이라면 사전기록심전도는 환자자신이 이상을 느낄 때 직접 단추를 눌러 그 시점부터 기록하는 방법을 말한다. 대개 1-2주 정도 기계를 사용하므로 홀터모니터 보단 더 긴 시간 동안의 이상을 찾아낼 수 있다.
  5. 부정맥 자가관찰.
  6. 아주 정확하고 최종적인 방법은 아니지만 부정맥 증상을 느낄 때 맥박을 스스로 진찰하는 방법이 있다. 더불어 이 방법으로 얻은 결과는 의사에게 상당히 도움이 되는 정보를 제공한다. 동맥혈관은 전신에 분포되어 있으나, 촉지가 쉬운 위치는 손목과 목이다. 제일 쉬운 부위가 손목인데, 누구나 자신의 손에서 맥박을 느낄 수 있다. 아래의 그림을 보면 분명히 맥박을 느낄 수 있을 것이다.
  7. 본인이 증상을 느낄 때 즉 두근거리거나 어지러운 경우, 맥박의 규칙성과 분당 횟수란 두 가지 정보만으로 부정맥 전문의는 유추할 수 있기에 본인이 맥박을 촉지했을때 분당 횟수 150회 정도에 매우 규칙적이라면 발작성 심실상성빈맥이나 심실빈맥을 의심 할 수 있으며, 분당 박동수 평균 130-180 정도로 일정하지 않고 규칙적이지도 않아 건너뛴다면 발작성 심박세동을 의심하게 된다.

10장. 심방세동.

어떤 부정맥인가?

심방세동은 심장의 윗부분 심방에서 정상적인 질서정연한 전기흐름이 아닌 무질서한 전기의 소용돌이가 만들어지는 부정맥이다. 심방세동은 심방이 세동(가늘 細 움직일 動) 즉 가늘게 움직인다는 뜻이다. 정상리듬에서 심방은 육안으로 확인할 수 있을 정도로 수축과 이완을 되풀이 하는데 그러나 심방세동에서는 정상적인 수축과 이완이 아닌 그저 미세하게 표면이 떨리는 정도로만 운동한다. 이것이 우리말 의학용어로는 ‘심방 잔떨림’ 이며 영문용어는 ‘artial fibrillation’ , AF 혹은 A Fib 라고 한다.

심방세동의 증상.

심방세동에서는 심방이 정상적인 수축과 이완이 되지 못할 뿐 아니라 심실의 박동이 매우 빠르고 불규칙해진다. 
  • 심장 두근거림.
    • 심장이 쿵 하거나 후덜댄다라는 표현하는 사람도 있다. 
    • 숨이 차며 불안하다.
    • 기력이 떨어지며 심하면 픽 하고 쓰러진다.
    • 활동시 진땀이 나거나 흉통을 느낄 수 있다.
증상이 다양해 특정 치료의 치료효과를 판단하기도 쉽지 않다. 전극도자절제술을 받고 증상이 호전되어 본인은 완치가 된 것으로 여기지만, 그렇지 않은 예도 종종 있다 

심방세동의 4가지 양상.

  1. 발작성 심방세동 – 갑자기 생긴 심방세동이 7일이내 정상으로 돌아오거나 치료로 정상리듬을 회복하는 경우.발생빈도와 지속시간이 지속하다 영구형으로 넘어가는 경우가 있다.
  2. 지속성 심방세동 – 심방세동이 7일 이상 지속되는 경우
  3. 장기간 지속되는 심방세동 – 심방세동이 12개월 이상 지속되는 현상.
  4. 영구형 심방세동 – 치료중단 영구형.

심방세동은 어떤 문제를 일으키는가?

  1. 무질서하고 수 많은 심방의 전기가 심실로 내려가게 되어 심박수가 올라가며 심실박동이 매우 불규칙해진다. 그러면 환자는 가숨이 두근대는 증상을 느낄 수 있다. 또 심실이 너무 빠른 박동을 잘 처리하지 못해 심부전이 생겨 호흡곤란이 올 수 있다.
  2. 일관성있는 심방수축이 불가능해져 심방 안, 좌심방안에서 굳은 피 즉 혈전이 생길 수 있고 이 혈전이 떨어져 나가 온몸을 돌다 동맥혈관을 막아 색전증을 만들수 있다. 혈전이 뇌혈관을 막으면 뇌경색, 즉 중풍으로 이어지는데 이 때의 중풍은 혈전이 아닌 동맥경화로 인한 중풍으로 보다 큰 뇌동맥을 막아 더 심한 장애를 일으킬 수 있다. 

심방세동과 뇌졸증

심방세동이 있는 사람에게 뇌졸증 발생위험은 그렇지 않은 사람에 비해 4-5배가 높다. 따라서 뇌졸증 빈도율이나 검사(INR 목표수치)를 시행해야 한다.

뇌졸증 예방을 위한 방법.

뇌졸증 예방은 심방세동 치료에서 가장 중요한 부분이며, 가장 어려운 부분이기도 하다. 여러가지가 있으나 여기에서는 대략적으로 살펴본다.  뇌졸증 예방은 와파린등 약물치료가 주가 되었으며, 현재도 크게 다르지 않다. 와파린은 개발된 지 오래된 까다로운 약물임에도 불구하고 효과가 탁월해 그 위상은 여전하다. 현재 아스피린,클로피도그렐 같은 약물도 와파린보다는 못하나 일부 사용된다. 최근 새로 개발된 새로운 항응고제 (NOAC)는 와파린의 역활을 상당부분 대체할 것으로 기대하는 약물이다. 비약물요법으로는 좌심방에서도 심방이(심방의 귀 부분)에 혈전이 잘 생겨 심방이를 도구로 사용해 아예 틀어막는 시술도 개발되어 사용되고 있다, 또한 흉강경을 이용해 좌심방이를 절제하는 동시에 폐정맥을 전기적으로 고립시키는 치료까지 다양한 시도가 이루어지고 있다.  다음이 심방세동을 정상리듬으로 되돌리는 치료이다. 심방세동이 없어지면 혈전도 생기지 않을테니 근본적인 예방이 될 수 없다. 여기에는 고전적인 약물치료 전기적 직류전류 심율동전환술이 사용되며 현재도 많이 쓰인다.  외과적 수술방법.
  1. 워치맨이라는 도구를 좌심의 좌심방이에 삽입하여 좌심방이 입구를 막아버려 이 부분에 대해 섬유화가 일어나고 혈전형성을 원천적으로 막는다.
  2. 좌심방이 절제술을 한다. 

심방세동 약물치료 지침

심방세동에서 뇌졸증 예방과 관련하여 종전보다 더 엄격한 관리를 권하고 있다. CHA2DS2-VASc 가 1점만 넘으면 경구용 항응고제를 먼저 새로운 경구용 항응고제를 사용하여 여의치 못한 경우 와파린을 사용할 것을 권장한다. 유럽심장학회에서는 아스피린은 그 역활이 거의 없어졌으며 경구용 항응고제를 사용하지 못할 때에 한해 그 사용을 권고하고 있다.  항응고제로 권고되는 약물은 와파린,다비가트란,리비록사반,아픽사반, 모두를 일차적으로 권고한다. 유럽가이드라인이 일차적으로 NOAC를 권하는데 반해 미국에서는 와파린과 NOAC를 동등하게 권하는 점에서 다소 차이가 있다.

뇌졸증 예방약물.

심방세동으로 발생하는 뇌졸증 즉 허혈성 뇌경색은 다른 원인에 의한 것보다 경색된 뇌의 범위가 넓고 임상양상도 다양하다.그러나 심방세동으로 인한 뇌졸증은 항응고제를 적절히 사용함으로써 완전히는 아니지만 상당 부분 예방할 수 있다. 심방세동은 정상리듬으로 회복시키는 리듬치료가 아직 없고 뇌졸증 예방은 심방세동 치료의 가장 큰 줄기가 된다.  와파린은 비타민 K와 상극이다. 비타민 K 섭취가 늘면 와파린 효과는 감소되고, 섭취가 줄면 그 효과가 증대되는 양상을 보인다. 아스피린. 베이비 아스피린 1정 100mg 을 함께 복용하면 좋다. 좋다 나쁘다 효과없다 다들 그러지만 어느정도 현재도 인정받고 있다. 

와파린 복용시 주의사항.

와파린(쿠마딘)은 혈전이 생기거나 혈전이 더 커지는 것을 막는 약물이다. 혈관이 상처를 입어 혈액이 외부로 노출되면 곧 혈전이 만들어져 혈액이 응고되어 더 이상 출혈은 생기지 않는다. 이러한 혈전이 심장동맥을 막으면 심근경색증이 생겨 위험하고 뇌혈관을 막으면 뇌졸증, 폐동맥을 막으면 폐색전증 이 야기되는 것이다. 영어권에서는 와파린을 피를 묽게 만드는 Blool thinner 라고 표현하기도 한다. 그렇다면 와파린은 어떤 작용을 하는가? 인체가 혈전을 만드는 과정은 복잡한데, 그 중 비타민 K가 중요한 역활을 한다. 비타민 K 는 혈액응고에 필요한 여러 인자를 만드는데 필요하며 와파린은 이러한 비타민K 의 작용을 억제한다. 
  1. 용량결정
    • 혈액검사를 통해 용량을 수시로 바꿔 주어야 한다. 
    • 월 1회 혈액검사로 INR 수치를 확인하고 수치가 2.0 ~ 3.0 사이에 오도록 용량을 올리거나 내력 주어야 한다.
  2. 복용시 지켜야 할 점. (아래의 상황 발생시 의사와 재상담)
    • 심한 두통, 정신혼돈, 팔다리에 힘이 없거나 지리는 증상이 나타날때 
    • 선홍색 출혈을 동반한 기침을 할 때.
    • 혈액을 토할 때
    • 어디에든 출혈이 생겨 멈추지 않을 때.
    • 대변에 선홍색의 혈액이 보일 때
    • 넘어지거나 외상으로 머리를 다쳤을 때.
    • 심한 두통이 있을 때.

새로운 항응고제의 등장 NOAC

탁월한 효과에도 불구하고 음식이나 약물과의 상호작용으로 변덕스러운 항응고효과를 보이고, 이를 보완하고자 매번 혈액검사를 해야 했던 불편함에도 대체할 만한 약물이 없었던 과거는 가고 이제는 달라졌다. 새로운 경구용 항응고제가 등장한 것이다. 현재 다비가트란,리바록사반,아픽사반 이 세 약물이 안정성을 입증받아 사용 중이다. 이 약물을 복용하게 되면 우선 약값이 비싸다. 또한 혈액검사를 할 필요가 없고 주로 신장으로 배설되기 때문에 신장기능이 떨어진 사람은 사용할 수 없다. 와파린의 경우 약물작용이 지나친 경우 비타민 K를 투여함으로써 이를 감소시키는 것이 가능한데 새로운 약물에는 효과를 낮추는 길항제가 아직 부족하다. 또한 아시아인에게 더 큰 효과가 있다가 알려져 있으며 세 가지 약물 중 자신의 특성에 따라 약물을 선택할 수 있다. 
  1. 출혈 위험성이 큰 경우 다비가트란 이나 아픽사반이 선택됨.
  2. 과거 위장출혈이 있었다면 아픽사반을 선택
  3. 허혈성 뇌졸증 위험이 크고 출혈 위험이 적다면 다비가트란 150mg 선택이 권고됨
  4. 이미 뇌졸증을 앓은 경력이 있다면 리바록사반이아 아픽사반이이 좋다.
  5. 관동맥질환이 있는 경우 즉 심근경색증 경력이 있다면 리바록사반 선택 등
위와 같은 상황들을 고려하여 의사와 상의. 

심방세동 치료의 두 전략.

  1. 리듬조절 (rhythm control)
    직류전류 심율동전환술 이나 약물을 이용한 동조율 회복, 혹은 전극도자절제술응 리용한 동조율 회복 등이다. 
  2. 심박수 조절(rate control)
    기 발생해서 지속되는 심박세동은 그대로 두고 이로 인해 이차적으로 발생하는 심부전 예방 및 증상완화 목적으로 시박수를 조절하는 치료이다. 당연히 뇌졸증발생예방 치료가 병행된다. 심박수조절을 위해 베타차단제(1)나 칼슘길항제, 또는 항부정맥 약물, 디기탈리스(2) 등도 사용될 수 있다. 

심방세동 치료 – 전극도자절제술

전극도자절제술1
전극도자절제술1
전극도자절제술 2
전극도자절제술 2
전극도자절제술은 부정맥 특히 빈맥성 부정맥에서 발생하는 위치를 찾아 제거하는 방법이다. 심장안에 여려 개의 특수전극을 넣고 부정맥이 생겼을 때 혹은 빈맥을 만들어서라도 비정상적인 전기가 가장 먼저 발생하는 곳을 찾아낸다. 그리고 그곳에 다른 전극을 넣고 외부에서 에너지를 전달시켜 열로 심장조직 일부를 파괴하는 방법이다. 허나 아직까지 결과는 만족스럽지 못하다. 우심심에서 폐동맥을 통해 혈액을 폐로 보내고 여기에서 산소를 얻은 혈액이 심장으로 돌아오면 좌심방으로 들어오는데, 이때 모두 네 개의 굵은 정맥혈관을 이용하며 이곳이 폐정맥이다. 위 그림에서 처름 오른쪽 4개의 구멍이 폐정맥이 좌심방으로 이어지는 접합부이다. 이 접합부에서 발생하는 빠르고 불규칙한 전기에 의해 심방세동이 생기므로 이 부분을 태워 없애지는 못해도 밖으로 나오지 못하게 봉쇄하는 것이 전극도자절제술의 목표이다. 이를 폐정맥분리 또는 폐정맥격리라고 한다.  이를 시술하는 경우 조건이 맞아야 하는데 지속성 심방세동에서 항부정맥약물에 반응이 없거나 복용이 불가능한 경우 선택 할 수 있다. 

갑상선 기능 항진증과 심방세동의 관계.

갑상선기능항진증에서는 심방세동이 잘 생긴다. 이 증상은 대사가 과도해져 발생하는 증상 즉 가슴이 두근대고 땀이 나고 더위를 참기 어렵고 잠도 잘 오지 않고 체중이 줄게 되며 양손을 펴 보면 손바닥이 땀에 젖어 약간 떨리기도 한다. 이러한 증상이 갑상선기능항진증인데 이에 기인한 심방세동이라면 초기에 베타차단제 등을 복용해 증상을 완화시키고 항갑상선약물을 복용하여 갑상선 기능이 정상으로 돌아오면 석 달 정도 기다려본 뒤 다른 처방을 적절히 하는 편이다. 
  1. 베타 차단제는 교감 신경계의 수용체인 베타 수용체를 차단하여, 심장 박동수를 낮추고 혈압 상승 물질인 레닌의 분비를 줄여 혈압을 떨어뜨리고, 심장의 부담을 줄여줍니다. 심장 박동수를 낮추므로 휴식시 맥박이 빠른 환자에게 특히 효과적이며, 협심증이나 심근 경색증이 있었던 고혈압 환자에서 우선적으로 사용 ↩︎
  2. 디기탈리스는 디기탈리스 나무의 잎에서 추출되는 약이다. 여기에는 심장 근육을 자극하는 물질이 함유되어 있다. 이 약은 심장이 손상되어 혈액이 적절히 배출되지 못해 생기는 상황인 심부전 치료에 200년 이상 사용되어 왔다. 심부전 치료에 효과가 있는 다른 약으로는 이뇨제, 안지오텐신 변환 효소 억제제와 베타 차단제가 있으나, 디기탈리스도 역시 효과적이다 ↩︎

심방조동

심방세동이든 심방조동이든 심방의 전기가 최소 300회 이상이므로 그 모든 전기가 심실로 내려가 심실이 그렇게 많이 박동하면 큰일이다. 아주 잠시면 모를까 그렇게 빠른 심실박동을 유지하는 것은 불가능하다. 이런 불행한 사태에 대비해 심방과 심실사이에는 방실결절이 있으며 심방에 문제가 생겨 많은 전기가 내려오는 경우 상당수를 걸러 주는 역활을 한다. 그 결과 심실은 아무리 빨라도 어느 정도는 견딜 만한 수준인 대략 분당 150회~200회 정도까지 박동하게 된다. 심방조동이 생기는 원인은 심방세동과 거의 같다고 보면 된다.증상은 빈맥으로 인한 두근거림등이 대표적이다. 그 밖에 빈맥이 지속되면 심부전이 생겨 호흡곤란이 올 수도 있다. 심방세동과 마찬가지로 심방의 혈액이 심실로 충분히 빠져나가지 못하고 정체되며, 좌심방에서 혈전이 생겨 뇌졸증 위험에 노출된다.

어떤 의미가 있나

심방조동에서 심방의 전기적 활성은 분당 300회 정도로 방실결절에서 얼마나 걸러 심실로 내려보내는 가에 따라 심실의 박동수가 결정된다. 보통 150회 전후이나 드물게 200회 이상이 되기도 한다. 이렇게 심장박동수가 높으면 산소소모량이 커지고 이런 상태가 지속되면 심장근육은 지치게 된다. 기존 심근허혈이 있는 경우 심한 허혈을 조장할 위험도 커진다. 또 심부전이 발생해 폐에 울혈이 생겨 숨이 차게 되며, 심한 경우 입원치료까지 받을수도 있다. 빈맥으로 인한 가슴이 두근대는 증상이 생길 뿐 아니라 심장박동수가 지나치게 올라가면 혈압이 떨여저 어지럽거나 실신할 수 있다. 치료 심방조동은 심방세동과 마찬가지로 심방 내 혈전이 생겨 뇌졸증 발생위험이 크다. 따라서 심방조동 자체에 대한 어떤 치료를 선택하든 뇌졸중에 대한 예방조치는 필요하다. 와파린이나 NOAC를 사용한 예방 조치가 반드시 함께 시행되어야 한다. 심방조동에서는 삼장박동수가 매우 올라가 가슴이 두근대고, 심하면 숨이차며 심부전에 빠질 수 있다. 따라서 심박수를 낮추는 치료가 필요하다. 이것은 방실결절에 작용해 방실결절을 통해 아래 심실로 내려가는 전기의 양을 줄이는 치료로 주로 약물을 사용하게 된다. 베타차단제나 딜티아젬,베라파밀 같은 칼슘길항제를 사용한다. 이런 치료만으로도 환자는 매우 편안해 진다.
베타차단제란.교감 신경계의 수용체인 베타 수용체를 차단하여, 심장 박동수를 낮추고 혈압 상승 물질인 레닌의 분비를 줄여 혈압을 떨어뜨리고,심장의 부담을 줄여줍니다. 심장 박동수를 낮추므로 휴식시 맥박이 빠른(빈맥)환자에게 특히 효과적이며, 협심증이나 심근 경색증이 있었던 고혈압 환자에서 우선적으로 사용 
칼슘길항제란 칼슘이온이 심장 및 말초신경으로 가는 것을 차단하는 약물

서맥